Tratamento do Ceratocone: importância da orientação para não coçar os olhos

Artigos Científicos

Por Dr. Renato Ambrósio Jr. – Os últimos 30 anos foram marcados por significativos avanços relacionados ao advento da Cirurgia Refrativa como a subespecialidade que estuda as alternativas cirúrgicas para redução da dependência de correção por óculos ou lentes de contato. Entretanto, o diagnóstico, o tratamento clínico e o cirúrgico de diversas doenças da córnea melhoraram em função desta acelerada e constante evolução. Destaca-se o ceratocone e as doenças ectásicas da córnea, em que podemos atuar de forma cada vez mais eficiente para ajudar nossos pacientes.

Devemos destacar as diferenças fundamentais entre os tratamentos eletivos (não estéticos) com objetivo refrativo e os para reabilitação visual terapêutica de pacientes com doença na córnea. [1] Neste contexto, a educação dos pacientes e de seus familiares é parte fundamental para que seja possível conviverem melhor com a doença e também para manter as expectativas em relação aos tratamentos realistas. O site http://www.tudosobreceratocone.com.br foi criado com este objetivo.

Entretanto, uma mensagem não menos importante que pode trazer um grande impacto para reduzir a perda visual por ceratocone tem sido relativamente pouco explorada. Trata-se da educação dos pacientes sobre o risco relacionado ao hábito de coçar os olhos. Desde esta primeira descrição da doença, o aumento de curvatura, o afinamento e a possível perda de transparência da córnea já eram descritos em função do enfraquecimento desta devido a fatores genéticos e ambientais. [2]

De fato, muitos destes conceitos básicos já conhecidos há mais de 160 anos foram validados de acordo com o consenso global realizado em 2014. [3] Nesse consenso, destaca-se a unanimidade sobre a concordância de que o hábito de coçar os olhos agrava a doença e aumenta as chances de progressão com consequente piora da visão. Adicionalmente, foi consenso que o trauma contínuo relacionado com este péssimo hábito pode até mesmo determinar uma descompensação biomecânica e a evolução ectásica em pacientes sem a doença primária.

Enquanto é um desafio que está sendo vencido como resultado dos avanços relacionados com os exames complementares de imagem da córnea, não restam dúvidas que o hábito de coçar os olhos faz mal e deve ser evitado. Além desta informação tão importante e útil para a educação dos pacientes, foi consenso que as lentes de contato não trazem, infelizmente, o benefício de estabilizar a doença. De fato, houve concordância de que as lentes, quando menos bem adaptadas podem agravar a ectasia, e por isso devem ser bem adaptadas, o que também inclui adequada orientação ao paciente. [3]

A literatura sobre ceratocone aumenta de forma exponencial e já existem mais de 100 artigos que apontam relação entre coçar os olhos e as doenças ectásicas: o especialista francês Damien Gatinel a levanta como questão fundamental (https://www.gatinel.com/2016/07/eye-rubbing-a-sine-qua-nonfor-keratoconus/). Enquanto a afirmação sine qua non pode ser um relativo exagero, preferimos manter a hipótese de dois eventos (two-hits) descrita por McGhee. [4]

De fato, a severidade do ceratocone já fora relacionada com a mão dominante, [5-8] bem como o hábito de coçar os olhos descrito como possível causa de doença unilateral. [9-11] Tal consideração não deve contrastar com o entendimento de que ceratocone é uma doença assimétrica e bilateral, pois também foi consenso que ectasia secundária a causas mecânicas pode ocorrer de forma unilateral e em qualquer córnea.[3] Nesse sentido, elaboramos que a ectasia ocorre por uma falência da resistência biomecânica da córnea, o que está relacionado com a estrutura da córnea e o trauma do ambiente, sendo fundamental a caracterização da susceptibilidade para evolução ectásica. [12]

Avanços no diagnóstico do ceratocone com base nos exames complementares, que devem ser realizados de forma consciente, nos possibilitam este nível de detalhamento. Destaca-se a integração da tomografia da córnea com o estudo biomecânico com imagens de Scheimpflug, em que foi demonstrado aumentar a acurácia para detectar casos leves ou subclínicos. [13]

Enquanto novos estudos devem ser realizados no sentido de se determinar o papel destes dados para a decisão clínica em tratar com cross-linking, mesmo antes de documentação da progressão ectásica, [4,14] sugerimos uma campanha global com o objetivo de alertar sobre os riscos em se coçar os olhos. Com isso, além do tratamento para controle da alergia ocular e otimização da sua superfície, devemos orientar os pacientes sobre o péssimo hábito de coçar os olhos, que não apenas causa e agrava o ceratocone, como pode causar problemas na retina e também agravar glaucoma.

Esta é uma campanha simples, que deve ser global, como publicado na The Ophthalmologist [15] e na Oftalmologia em Foco [16], que tarda mas não deve falhar em prevenir a perda visual. Por que não aderir?

Referências

1 – Ambrósio Jr. R. Cirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar? Revista Brasileira de Oftalmologia. 2013;72:85-6.

2 – Gokul A, Patel DV, McGhee CN. Dr John Nottingham’s 1854 Landmark Treatise on Conical Cornea Considered in the Context of the Current Knowledge of Keratoconus. Cornea. 2016;35:673-8.

3 – Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-69.

4 – McGhee CN, Kim BZ, Wilson PJ. Contemporary Treatment Paradigms in Keratoconus. Cornea. 2015;34 Suppl 10:S16-23.

5 – McMonnies CW, Boneham GC. Keratoconus, allergy, itch, eye-rubbing and hand-dominance. Clin Exp Optom. 2003;86:376-84.

6 – Jafri B, Lichter H, Stulting RD. Asymmetric keratoconus attributed to eye rubbing. Cornea.

2004;23:560-4.

7 – Zadnik K, Steger-May K, Fink BA, et al. Between-eye asymmetry in keratoconus. Cornea.

2002;21:671-9.

8 – Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related nonin_ammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28:293-322.

9 – Phillips AJ. Can true monocular keratoconus occur? Clin Exp Optom. 2003;86:399-402.

Krachmer JH. Eye rubbing can cause keratoconus. Cornea. 2004;23:539-40.

10 – Ioannidis AS, Speedwell L, Nischal KK. Unilateral keratoconus in a child with chronic and persistente eye rubbing. Am J Ophthalmol. 2005;139:356-7.

11 – Ambrósio R, Jr., Ramos I, Lopes B, et al. Ectasia susceptibility before laser vision correction. J Cataract Refract Surg. 2015;41:1335-6.

12 – Ambrósio R, Jr., Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimp_ug-Based Corneal

Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. J Refract Surg.

2017;33:434-43.

13 – Knutsson KA, Paganoni G, Matuska S, et al. Corneal collagen cross-linking in paediatric patients affected by keratoconus. Br J Ophthalmol. 2017.

14 – da Paz AC, Bersanetti PA, Salomao MQ, Ambrósio R, Jr., Schor P. Theoretical basis, laboratory evidence, and clinical research of chemical surgery of the cornea: cross-linking. J Ophthalmol.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4151584/pdf/JOPH2014-890823.pdf

15 – Ambrósio Jr R. Don’t Rub Your Eyes! The Ophthalmologist. Dez 2017. https://theophthalmologist.com/issues/1217/dont-rub-your-eyes/.

16 – Ambrósio Jr R. Coçar os Olhos faz Ma. Oftalmologia em Foco. Jan 2018. 171: 14-15.

Leia o Artigo na Íntegra: http://genmedicina.com.br/2018/03/29/tratamento-do-ceratocone-importancia-da-orientacao-para-nao-cocar-os-olhos-dr-renato-ambrosio-junior/

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