Making the most of diagnostic technology toolkit

Reviewed by Renato Ambrósio Jr., MD, PhD

Abstract / Synopsis: 

Refractive surgeons must understand the arsenal of diagnostic technology available to them as well as how and when to use it for their patients, according to Renato Ambrósio Jr., MD, PhD.

Careful preoperative evaluation can help ophthalmologists boost patient satisfaction by improving surgical outcomes and avoiding many of the potential complications of refractive surgery. Preoperative assessment must include understanding and proper counseling of patients as well as provide a comprehensive evaluation for planning the procedure and screening for potential complications, said Renato Ambrósio Jr., MD, PhD.

“Listen to patients’ needs, motivations, and expectations to understand why they have come to refractive surgery, and what they expect from it,” said Dr. Ambrósio, adjunct professor of ophthalmology, Federal University of the State of Rio de Janeiro (UNIRIO), and director of refractive surgery, VisareRIO, Rio de Janeiro, Brazil.

“In addition, imaging has revolutionized our ability to screen, plan, and evaluate the results of refractive procedures, gaining fundamental relevance in the preoperative workup,” he said.

Diving deeper

The list of diagnostic technologies is long and growing, starting from classic slit lamp biomicroscopy with digital documentation, central corneal thickness, and Placido’s disk-based topography.

Scheimpflug tomography provides a three-dimensional picture of the cornea, an imaging technique distinct from front-surface topography as well as from segmental tomography by OCT. Very high-frequency ultrasound provides epithelial thickness mapping. Proper nomenclature is essential to distinguish technologies.

In addition, ocular wavefront, ocular scattering evaluation, novel ocular surface imaging with meibomiography, IOP, corneal biomechanical assessment, confocal, and specular microscopy are available. Molecular biology and genetics are moving toward practical applications for patient evaluation.

Every refractive surgeon must understand this arsenal as well as how and when to use it for patients, he noted.

“We have to understand if the candidate presents for elective refractive surgery, or if the case requires a therapeutic appoach1,” Dr. Ambrósio said. “If the treatment is done on the cornea, should it be a phakic IOL or crystalline lens surgery? If the patient is a candidate for corneal laser-vision correction, is it best to do LASIK, SMILE, or PRK?”

It is important to recognize the complications to be avoided and how to identify the cases at higher risk, Dr. Ambrósio added.

“We have to know our ourselves and our tests and the conditions we have to identify,” he said. Ectasia, or keratectasia, is a rare but very serious complication of laser-vision correction.

Ectasia has three primary roots:

  • the innate structure and biomechanical properties of the cornea,
  • the impact from the surgery on the cornea, and
  • postoperative trauma, most often due to eye rubbing.

Key to prevention is understanding the pathophysiology of ectasia to assess the individual risk of biomechanical decompensation, he said.

“The literature recognizes forme fruste keratoconus as the major risk factor for ectasia, but the reality is that any cornea can develop ectasia,” Dr. Ambrósio said. “All it takes is the unfortunate combination of corneal structure, surgical impact, and mechanical trauma, such as eye rubbing.”

Eye rubbing alone may trigger ectasia progression, and patients should be educated about it. While there is some divergence in the literature on what is fruste, or subclinical keratoconus, we have evolved from the ability to diagnose very mild disease with normal slit lamp and good visual acuity toward the characterization of the susceptibility for ectasia development.

ry eye, ocular surface

Dry eye is another contribution to patient dissatisfaction. Patients asking for refractive surgery correction typically opt for surgery because they are, or have become, intolerant of contact lenses, which is commonly associated with some degree of tear dysfunction.

Ocular surface evaluation has evolved including non-invasive break-up time, meibomian gland imaging, and tear osmolarity. Patient education and ocular surface optimization should enhance chance of success for these cases.5

The goal is to optimize the chance of success, which, intimately, is related to patient satisfaction and safety, he said. Refractive surgeons must be conscious of the opportunities and rationale for a proper preoperative assessment in order to minimize complications and maximize outcomes.

Dr. Ambrósio’s group recently published2,3 a novel tomographic assessment of ectasia risk using artificial intelligence based on Pentacam data. The resulting Pentacam Random Forest Index (PRFI) yielded ectasia diagnosis with 94.3% sensitivity and 98.8% specificity.2

Integrating Scheimpflug tomography and biomechanics yielded a Tomographic and Biomechanical Index (TBI) that significantly augments sensitivity for ectasia diagnosis.

The original study found the TBI has 90.4% sensitivity with 96% specificity,3 compared with 79% sensitivity of the BAD-D, he noted. Dr. Ambrósio added that further improvements are possible along with the inclusion of extra data such as epithelial thickness from segmental or layered tomography to further enhance accuracy.4

Artificial intelligence could also integrate corneal data with the impact from the procedure.

“The Enhanced Ectasia Susceptibility Score (EESS) conjugates the data from the cornea— such as tomography and biomechanics along with age and the impact from the refractive surgery—to estimate a risk,” Dr. Ambrósio said. “The risk is never zero, but should be acceptable and we have to understand it.”

Some patients may better qualify for a procedure according to the corneal impact, he noted.

“SMILE has a corneal-weakening factor which is between LASIK and PRK,” he said. “That is not to say that SMILE or any other procedure is better than the others, but we can find the best procedure for each case. This is truly customization to optimize surgical outcomes.”


Renato Ambrósio Jr., MD, PhD
E: [email protected]
This article was adapted from Dr. Ambrósio’s presentation during Refractive Surgery Subspecialty Day at the 2018 meeting of the American Academy of Ophthalmology. He is a consultant to Alcon Laboratories, Carl Zeiss Meditec, and Oculus.References: 

1. Ambrósio Jr., Renato. Therapeutic refractive surgery: why we should differentiate? Revista Brasileira de Oftalmologia. 2013;72:85-86. https://dx.doi. org/10.1590/S0034-72802013000200002.

2. Lopes BT, Ramos IC, Salomão MQ, Guerra FP, Schallhorn SC, Schallhorn JM, Vinciguerra R, Vinciguerra P, Price FW Jr, Price MO, Reinstein DZ, Archer TJ, Belin MW, Machado AP, Ambrósio R Jr. Enhanced tomographic assessment to detect corneal ectasia based on artificial intelligence. Am J Ophthalmol. 2018;195:223-232. doi: 10.1016/j. ajo.2018.08.005. Epub 2018 Aug 9. PubMed PMID: 30098348.

3. Ambrósio R Jr, Lopes BT, Faria-Correia F, Salomão MQ, Bühren J, Roberts CJ, Elsheikh A, Vinciguerra R, Vinciguerra P. Integration of Scheimpflug-based corneal tomography and biomechanical assessments for enhancing ectasia detection. J Refract Surg. 2017;33:434-443. doi: 10.3928/1081597X- 20170426-02. PubMed PMID: 28681902.

4. Salomão MQ, Hofling-Lima AL, Lopes BT, Canedo ALC, Dawson DG, Carneiro-Freitas R, Ambrósio R Jr. Role of the corneal epithelium measurements in keratorefractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28:326-336. doi: 10.1097/ ICU.0000000000000379. Review. PubMed PMID: 28399067.

5. Ambrósio R Jr, Tervo T, Wilson SE. LASIKassociated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J Refract Surg. 2008;24:396-407. doi: 10.3928/1081597X-2008040114. Review. PubMed PMID: 18500091.

Oftalmologista ipanema

Dr.Renato Ambrósio Jr. recebe o “Prêmio dos Fundadores da ISRS”

Honra por suas contribuições para o crescimento e avanço da Sociedade

Com um extenso currículo, o oftalmologista Renato Ambrósio Jr. luta muito pela educação ao paciente, além de trazer um tratamento humanizado e ético para os dias atuais. Em Outubro deste ano, terá seu reconhecimento mundial, dentro da Cirurgia Refrativa, quando receberá o Prêmio dos Fundadores da Sociedade Internacional de Cirurgia Refrativa (ISRS), em Chicago, com sua missão de levar saúde aos olhos de muitos pacientes, além de colaborar com artigos, ensinamentos e muita ética em seu trabalho.

A ISRS, parceira da Academia Americana de Oftalmologia (AAO), é a principal organização mundial de cirurgiões refrativos do mundo. Atualiza seus membros e sociedade sobre os mais recentes desenvolvimentos clínicos e de pesquisa em cirurgia refrativa, córnea, catarata e lentes. Os membros pertencem a mais de 80 países, e se atualizam por meio de programas educacionais inovadores, revistas clínicas, boletins mensais e reuniões em todo o mundo. É uma organização verdadeiramente global, representante dos interesses e necessidades de cirurgiões refrativos em todo o mundo.

 A cada ano, a ISRS premia os membros por suas contribuições especiais, bem como por sua dedicação ao campo. O Prêmio dos Fundadores reconhece a visão e o espírito dos fundadores da Sociedade ao honrar um membro da ISRS que fez contribuições para o crescimento e avanço da Sociedade e sua missão.

Este ano, Ambrósio Jr foi reconhecido pela ISRS e será o premiado, que já tem em sua lista os maiores nomes da Oftamologia mundial:

2017: Dr. Daniel S. Durrie

2016: Dr. J. Bradley Randleman

2015: Dr. Ronald R. Krueger

2014: Dr. Sonia Yoo

2013: Dr. Vikentia Katsanevaki

2012: Dr. Alaa M. ElDanasoury

A premiação será em Chicago, durante o Dia da Subespecialidade da Cirurgia Refrativa da AAO, a Reunião Anual da ISRS, em 26 de outubro.

Fonte: Universo Visual

Violet June – Campanha de Conscientização sobre Ceratocone – Início em Junho



“Não coce os olhos! O ato de coçar prejudica a visão, mas a má informação prejudica muito mais!” O diagnóstico de Ceratocone pode ser devastador para o paciente e toda a sua família devido à falta de orientação. Entretanto, a educação para promover o conhecimento e e a tomada de consciência do público não médico sobre a doença, são aspectos fundamentais, pois podemos ajudar verdadeiramente o paciente dentro dos primórdios básicos da prática da Medicina.

As estatísticas clássicas da literatura especializada reportam a incidência de 1 caso para cada 2.000 pessoas (0,05%). Entretanto, esta incidência parece ser bem maior se aplicarmos estudos de screening, chegando a 6% de pessoas com interesse em realizar Cirurgia Refrativa.

“Curar algumas vezes, aliviar o sofrimento sempre que possível, confortar sempre…” Dr. Oliver Wendell Holmes (1809 – 1894).

A campanha consiste na realização de ações voluntárias com o objetivo de divulgação sobre a doença do CERATOCONE, para educar a população, destacando-se o fato de que coçar e esfregar os olhos pode prejudicar e muito a visão.

Ainda que, a má informação sobre o assunto possa agravar o sofrimento do paciente e de seus familiares, o que ainda, prejudica mais a doença, devemos considerar a realidade preocupante de aumento do Ceratocone em todas as idades. Idealizada pelo Dr. Renato Ambrósio Jr, oftalmologista do Rio de Janeiro especializado em Córnea e Cirurgia Refrativa, mas, com a PARTICIPAÇÃO EFETIVA de muitos profissionais da saúde, como: a Zeiss e a Hemisfério Óptico, nossos apoiadores e parceiros, instituições como: SBAO, SBO e CBO, numa grande campanha de saúde educacional, com o objetivo de educar a população com o ato simples de não coçar os olhos, pois evita o agravamento desta e de outras doenças, principalmente, ensinando as crianças desde pequenas a não coçar, há já, uma comoção diante desta campanha tão elucidativa.

Com o apelido de Violet June, a campanha será realizada a médio prazo com muitas ações pelo Brasil, iniciando agora em junho, e será de prevenção e conscientização, com palestras abertas ao público, caminhadas de conscientização em Outubro, lançamento do livro: Tenho Ceratocone: E agora?, que ocorrerá em Agosto, e fechamos em Novembro, dia 10, onde se comemora o Dia Internacional dos Portadores de Ceratocone.

Mas, o que é o Ceratocone?

O Ceratocone é uma doença da córnea tipo ectasia, na qual a córnea aumenta sua curvatura de forma irregular e assume formato de cone. Esta alteração causa astigmatismo com irregularidade, o que leva a distorção das imagens e determina limitação para a eficiência das lentes esfero-cilíndricas de óculos.

Apesar do Ceratocone poder levar a uma acentuada perda de visão, raramente leva a cegueira. Ocorre por perda da rigidez do estroma da córnea, num processo de falência biomecânica que cursa com afinamento e protrusão da região central ou para-central.

A doença é bilateral (acomete ambos os olhos) e tem caráter progressivo, porém é comum haver assimetria entre os olhos (um dos olhos ser mais acometido). Inicia-se geralmente na adolescência, afeta um pouco mais as mulheres do que os homens, e evolui geralmente até 30 ou 35 anos, quando geralmente ocorre uma estabilização natural.

Violete-se! Dê educação consciente ao seu paciente!


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Presbiopia: O que é?

Por Dr. Renato Ambrósio Jr.

A presbiopia é um distúrbio da visão caracterizado pela dificuldade de enxergar objetos próximos. Incide progressivamente na maior parte dos indivíduos a partir dos 35 anos e decorre da perda da capacidade de acomodação, mecanismo que permite focalizar distâncias diferentes.

Em situações normais, durante a acomodação, com a contração do músculo ciliar que fica ao redor da lente natural (cristalino), a lente relaxa assumindo poder de convergência maior para focar para perto. Isso ocorre de acordo com o estímulo para ver de perto. Na presbiopia, entretanto, o cristalino vai ficando menos flexível e com isso, perde a capacidade de focalizar, ou seja, quando o paciente tentar ver o objeto de perto ficará mais difícil.

A perda da acomodação é uma consequência do crescimento contínuo do cristalino e da perda de sua elasticidade. Essa disfunção é seguida de formação de catarata, também relacionada com o envelhecimento.

A presbiopia tende a se manifestar mais cedo em pacientes com hipermetropia e mais tarde em pacientes míopes.

Apesar de ser uma condição que ocorre em todas as pessoas, com registro de estudos desde os primórdios da medicina, ainda não há tratamento medicamentoso ou cirúrgico eficaz para restaurar a capacidade de acomodação. Enquanto, esta é uma área de intensas pesquisas, sendo aguardadas alternativas de tratamento. A correção é realizada por meio de lentes positivas – tipicamente óculos de perto, cujo grau se inicia por +1D, progredindo até +3,50D com o avançar da idade. Quando o paciente já usa grau para longe, o grau para perto deve ser adicionado aos óculos. Para esses casos, é possível prescrever óculos com lentes bi ou multifocais, lentes de contato multifocais, ou adotar a estratégia de monovisão ou báscula, na qual se corrige um olho para longe e outro para perto.

A cirurgia de correção visual refrativa pode ser realizada com a mesma estratégia. Entretanto, com a cirurgia personalizada, é possível trabalhar o conceito de amplitude de foco, que permite que ambos os olhos (o tratado para longe e o tratado para perto) também tenham capacidade de enxergar distâncias intermediárias. O estudo tomográfico da córnea e a aberrometria ocular são fundamentais para o planejamento desses casos.

Ophthalmology Times : Corneal tomography: Beyond but not in lieu of topography

Link do Artigo na Íntegra:,4

Corneal tomography represents a major advance for diagnosis, prognosis, and treatment planning, but there remains a need for classic imaging technologies, such as Placido topography, along with a comprehensive clinical evaluation, said Renato Ambrósio, Jr, MD, PhD.

Scheimpflug corneal tomography is a 3-dimensional imaging technique that characterizes the anterior and posterior corneal surfaces, along with corneal thickness distribution. Discussing its applications, Dr. Ambrósio said that a classic question about tomography relates to whether it is a more sensitive modality than Placido disk-based topography to detect mild forms of keratoconus and screen for ectasia risk prior to refractive laser vision correction (LVC).

Findings from research conducted by Dr. Ambrósio and others involving cases with very asymmetric ectasia (VAE) along with lessons learned from many case reports of post-LVC ectasia indicate that the answer is unquestionably “yes”. 1-13 Nevertheless, there is still room for improving its performance in this application.

“In the quest for enhanced ectasia diagnosis, we have to go beyond topography, which only provides 2-dimensional information about the front surface of the cornea. Corneal topography does augment sensitivity to detect keratoconus in many cases with normal biomicroscopy and normal corrected visual acuity and is also efficient for identifying clinical keratoconus. But the occurrence of cases of post-LASIK ectasia in eyes without identifiable risk factors shows the need to better identify subclinical disease and characterize inherent ectasia susceptibility,” said Dr. Ambrósio, professor of ophthalmology, Federal University of the State of Rio de Janeiro (UniRIO), Brazil.

While objective indices for the categorization of tomographic data have been developed, recognizing that ectasia risk is influenced by the biomechanical status of the cornea supports the use of biomechanical characterization. The integrated Scheimpflug-based corneal tomography and biomechanical analysis provided with the Pentacam and Corvis systems (both Oculus) generates the Tomographic and Biomechanical Index (TBI), which was developed to enhance diagnostic sensitivity, Dr. Ambrósio said.

The TBI was developed by Dr. Ambrósio and colleagues in a multicenter study including one randomly selected eye from subgroups of patients with normal (n=480) or keratoconic corneas (n = 204) and using the random forest method with leave-one out cross-validation, an efficient artificial intelligence technique for classification.1 The study also included 94 eyes with normal topography from patients with VAE. The latter eyes were considered to have normal topography if they presented with KISA <60, IS-value <1.45, central K <47, and no positive finding on the topometric classification.

“The TBI was demonstrated to be more accurate for detecting ectasia than both the tomography-derived Belin/Ambrósio Deviation score and the biomechanical information alone, and external validation studies were performed in India, Germany, Iran, US, and Brazil using data from several independent patient populations,” Dr. Ambrósio said.
Published case reports further illustrate the value of including tomography and biomechanical assessments for the diagnostic evaluation of patients in clinical practice. One such report described a case of unilateral ectasia identified in a patient who had been referred for treatment of keratoconus in his right eye.14 Unilaterality of the ectatic disease was confirmed by extensive diagnostic evaluation including Placido disk-based corneal topography, Scheimpflug corneal tomography, ocular wavefront analysis, and corneal segmental tomography with epithelial thickness mapping by very high frequency digital ultrasound and spectral domain OCT.

“Interestingly, the patient admitted that he was rubbing the right eye,” Dr. Ambrósio said.

“We know that ectasia can occur in any eye, but as we established in the global consensus, although keratoconus can be asymmetric, it is always bilateral.”

Another report presented the case of a patient who developed post-LASIK ectasia despite being considered at low risk based on preoperative topographic evaluation.12 Findings from corneal tomographic and biomechanical measurements identified ectasia risk in the fellow unoperated eye (Figure 1).

“The unoperated eye would be considered a good candidate for LASIK based on findings from standard screening methods, which included a normal front surface topography and central corneal thickness of 542 µm,” Dr. Ambrósio said.

Similarly, tomography and biomechanical information identified subclinical keratoconus in eyes of identical twins, of which only one sibling had developed clinical keratoconus in one eye.15 One twin presented with VAE and subclinical (fruste) keratoconus in the fellow eye, and the sibling presented with bilateral fruste disease.

A case involving a 16-year-old male with progressive loss of distance corrected visual acuity illustrated that while tomography can rule out keratoconus, additional anterior segment data was needed to establish the cause of the vision loss, which was a subluxed lens.13

“Interestingly, the patient was being considered for corneal crosslinking based on loss of visual acuity and abnormalities seen on topography (Figure 2).  No evidence of ectasia was found on tomography (Figure 3), however, and the correct diagnosis was possible using the Scheimpflug images (Figure 4),” Dr. Ambrósio said.

“Older technologies may be replaced, but this is not the case for Placido topography because the data it provides for the evaluation of the ocular surface and the tear film is still very relevant for clinical decisions. There is a need to be conscious about what we are trying to detect or measure.”

TOPOGRAPHY ADVANCES – Emerging diagnostic imaging technologies promise better detection 
of pre-clinical corneal ectasia


Emerging diagnostic imaging technologies promise better detection 
of pre-clinical corneal ectasia

The growing range of corneal imaging tools continues to evolve, revealing information that enhances the ability for the diagnosis of early forms of keratoconus, as well as for staging the disease and planning individualised treatment strategies for helping such patients, said Renato Ambrósio Jr MD, PhD, Rio de Janeiro, Brazil.

First of all, this is important to consider the nomenclature for such instrumentation that goes from ultrasound central corneal thickness (CCT) and Placido disk-based topography up to Scheimpflug 3D tomography.

While topography characterises the front surface, tomography depicts both front and back surfaces of the cornea, also providing thickness mapping. In addition, high-frequency ultrasound (HF-US) and optical coherence tomography (OCT) devices provide a layered tomographic outline, with the ability for epithelial mapping. Furthermore, corneal biomechanical parameters are also characterised by novel technologies, such as the ultra-high-speed Scheimpflug camera that monitors corneal deformation during air-puff non-contact tonometry, Prof Ambrósio told the 8th EuCornea Congress in Lisbon, Portugal.

His current understanding is that the refractive surgeon should aim for characterising the susceptibility of the cornea for biomechanical failure and ectasia progression when screening candidates for laser vision correction procedures. This cannot be determined only by classic CCT and corneal topography, while such procedures do provide relevant information. In fact, it requires an enhanced characterisation of the cornea with conscious use of the diagnostic information. Nevertheless, the challenge is to efficiently interpret the enormous amount of data from a variety of instruments.

A collaborative research was established between Instituto de Olhos Renato Ambrósio (Rio de Janeiro, Brazil) and Vinci Eye Clinic with Prof Paolo Vinciguerra MD and Riccardo Vinciguerra MD (Milano, Italy) and also Prof Cynthia Roberts PhD (Columbus, Ohio USA). The Corvis Biomechanical Index (CBI), available at the Vinciguerra Screening Report (VSR) of the Corvis ST (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany), was developed based on corneal thickness profile and deformation parameters, providing very high accuracy to separate normal (n=480) from clinical ectatic corneas (n=276) with an area under the curve (AUC) of 0.983 (cut-off value of 0.48, 95.7% specificity and 97.5% sensitivity).

Interestingly, the BAD-D (Belin-Ambrósio deviation index), available on the Oculus Pentacam, had in the same series an area under the curve of 0.999 (cut-off value of 1.95, 98.9% specificity and 99.2% sensitivity). Nevertheless, while these data confirm the high accuracy of isolated corneal tomographic and biomechanical assessments for detecting clinical ectasia, there was evidence for the need to go beyond to detect abnormalities in asymptomatic cases with very mild ectatic corneas. This is the case of the eyes with normal topography from patients with clinical ectasia in the other eye.

Ninety-six eyes with normal topography from very asymmetric ectasia cases (VAE-NT) were included in the work for the integration of Scheimpflug imaging from the Pentacam and Corvis ST (Oculus, Wetzlar, Germany). The Tomographic and Biomechanical Index (TBI), available in the ARV (Ambrósio, Roberts and Vinciguerra) display, was developed to integrate tomographic and biomechanical data using artificial intelligence, exceeding the accuracy to detect ectasia. The random forest method with leave-one-out cross-validation (RF/LOOCV) was the best model for the TBI, providing 100% sensitivity and specificity with a cut-off of 0.79 for distinguishing clinical ectasia (n=276) from normal corneas (n=480). The AUC of the TBI for the normal versus the VAE-NT cases (n=94) was 0.985, with a cut-off value of 0.29, providing 90.4% sensitivity and 96% specificity.

Interestingly, studies from Iran, India, Portugal and Germany were done for external validation of the TBI with similar results as the original study.

Corneal anatomical evaluation has further evolved into layered tomography, providing the ability to characterise structures, such as the epithelium, Bowman’s layer and Descemet’s membrane. This capability may help in early diagnosis of keratoconus, Prof Ambrósio said, citing original work developed by Professor Dan Z Reinstein MD, MA (Cantab), FRCOphth, using HF-US, and Professor David Huang MD, PhD, using OCT.

In the future, the inclusion of molecular biology is expected. Nevertheless, the current evolution we have in corneal diagnostic devices represent a true revolution, which is in constant evolution, concluded Prof Ambrósio.

Renato Ambrósio Jr: 
[email protected]



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Tratamento do Ceratocone: importância da orientação para não coçar os olhos

Artigos Científicos

Por Dr. Renato Ambrósio Jr. – Os últimos 30 anos foram marcados por significativos avanços relacionados ao advento da Cirurgia Refrativa como a subespecialidade que estuda as alternativas cirúrgicas para redução da dependência de correção por óculos ou lentes de contato. Entretanto, o diagnóstico, o tratamento clínico e o cirúrgico de diversas doenças da córnea melhoraram em função desta acelerada e constante evolução. Destaca-se o ceratocone e as doenças ectásicas da córnea, em que podemos atuar de forma cada vez mais eficiente para ajudar nossos pacientes.

Devemos destacar as diferenças fundamentais entre os tratamentos eletivos (não estéticos) com objetivo refrativo e os para reabilitação visual terapêutica de pacientes com doença na córnea. [1] Neste contexto, a educação dos pacientes e de seus familiares é parte fundamental para que seja possível conviverem melhor com a doença e também para manter as expectativas em relação aos tratamentos realistas. O site foi criado com este objetivo.

Entretanto, uma mensagem não menos importante que pode trazer um grande impacto para reduzir a perda visual por ceratocone tem sido relativamente pouco explorada. Trata-se da educação dos pacientes sobre o risco relacionado ao hábito de coçar os olhos. Desde esta primeira descrição da doença, o aumento de curvatura, o afinamento e a possível perda de transparência da córnea já eram descritos em função do enfraquecimento desta devido a fatores genéticos e ambientais. [2]

De fato, muitos destes conceitos básicos já conhecidos há mais de 160 anos foram validados de acordo com o consenso global realizado em 2014. [3] Nesse consenso, destaca-se a unanimidade sobre a concordância de que o hábito de coçar os olhos agrava a doença e aumenta as chances de progressão com consequente piora da visão. Adicionalmente, foi consenso que o trauma contínuo relacionado com este péssimo hábito pode até mesmo determinar uma descompensação biomecânica e a evolução ectásica em pacientes sem a doença primária.

Enquanto é um desafio que está sendo vencido como resultado dos avanços relacionados com os exames complementares de imagem da córnea, não restam dúvidas que o hábito de coçar os olhos faz mal e deve ser evitado. Além desta informação tão importante e útil para a educação dos pacientes, foi consenso que as lentes de contato não trazem, infelizmente, o benefício de estabilizar a doença. De fato, houve concordância de que as lentes, quando menos bem adaptadas podem agravar a ectasia, e por isso devem ser bem adaptadas, o que também inclui adequada orientação ao paciente. [3]

A literatura sobre ceratocone aumenta de forma exponencial e já existem mais de 100 artigos que apontam relação entre coçar os olhos e as doenças ectásicas: o especialista francês Damien Gatinel a levanta como questão fundamental ( Enquanto a afirmação sine qua non pode ser um relativo exagero, preferimos manter a hipótese de dois eventos (two-hits) descrita por McGhee. [4]

De fato, a severidade do ceratocone já fora relacionada com a mão dominante, [5-8] bem como o hábito de coçar os olhos descrito como possível causa de doença unilateral. [9-11] Tal consideração não deve contrastar com o entendimento de que ceratocone é uma doença assimétrica e bilateral, pois também foi consenso que ectasia secundária a causas mecânicas pode ocorrer de forma unilateral e em qualquer córnea.[3] Nesse sentido, elaboramos que a ectasia ocorre por uma falência da resistência biomecânica da córnea, o que está relacionado com a estrutura da córnea e o trauma do ambiente, sendo fundamental a caracterização da susceptibilidade para evolução ectásica. [12]

Avanços no diagnóstico do ceratocone com base nos exames complementares, que devem ser realizados de forma consciente, nos possibilitam este nível de detalhamento. Destaca-se a integração da tomografia da córnea com o estudo biomecânico com imagens de Scheimpflug, em que foi demonstrado aumentar a acurácia para detectar casos leves ou subclínicos. [13]

Enquanto novos estudos devem ser realizados no sentido de se determinar o papel destes dados para a decisão clínica em tratar com cross-linking, mesmo antes de documentação da progressão ectásica, [4,14] sugerimos uma campanha global com o objetivo de alertar sobre os riscos em se coçar os olhos. Com isso, além do tratamento para controle da alergia ocular e otimização da sua superfície, devemos orientar os pacientes sobre o péssimo hábito de coçar os olhos, que não apenas causa e agrava o ceratocone, como pode causar problemas na retina e também agravar glaucoma.

Esta é uma campanha simples, que deve ser global, como publicado na The Ophthalmologist [15] e na Oftalmologia em Foco [16], que tarda mas não deve falhar em prevenir a perda visual. Por que não aderir?


1 – Ambrósio Jr. R. Cirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar? Revista Brasileira de Oftalmologia. 2013;72:85-6.

2 – Gokul A, Patel DV, McGhee CN. Dr John Nottingham’s 1854 Landmark Treatise on Conical Cornea Considered in the Context of the Current Knowledge of Keratoconus. Cornea. 2016;35:673-8.

3 – Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-69.

4 – McGhee CN, Kim BZ, Wilson PJ. Contemporary Treatment Paradigms in Keratoconus. Cornea. 2015;34 Suppl 10:S16-23.

5 – McMonnies CW, Boneham GC. Keratoconus, allergy, itch, eye-rubbing and hand-dominance. Clin Exp Optom. 2003;86:376-84.

6 – Jafri B, Lichter H, Stulting RD. Asymmetric keratoconus attributed to eye rubbing. Cornea.


7 – Zadnik K, Steger-May K, Fink BA, et al. Between-eye asymmetry in keratoconus. Cornea.


8 – Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related nonin_ammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984;28:293-322.

9 – Phillips AJ. Can true monocular keratoconus occur? Clin Exp Optom. 2003;86:399-402.

Krachmer JH. Eye rubbing can cause keratoconus. Cornea. 2004;23:539-40.

10 – Ioannidis AS, Speedwell L, Nischal KK. Unilateral keratoconus in a child with chronic and persistente eye rubbing. Am J Ophthalmol. 2005;139:356-7.

11 – Ambrósio R, Jr., Ramos I, Lopes B, et al. Ectasia susceptibility before laser vision correction. J Cataract Refract Surg. 2015;41:1335-6.

12 – Ambrósio R, Jr., Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimp_ug-Based Corneal

Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. J Refract Surg.


13 – Knutsson KA, Paganoni G, Matuska S, et al. Corneal collagen cross-linking in paediatric patients affected by keratoconus. Br J Ophthalmol. 2017.

14 – da Paz AC, Bersanetti PA, Salomao MQ, Ambrósio R, Jr., Schor P. Theoretical basis, laboratory evidence, and clinical research of chemical surgery of the cornea: cross-linking. J Ophthalmol.

15 – Ambrósio Jr R. Don’t Rub Your Eyes! The Ophthalmologist. Dez 2017.

16 – Ambrósio Jr R. Coçar os Olhos faz Ma. Oftalmologia em Foco. Jan 2018. 171: 14-15.

Leia o Artigo na Íntegra: